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黃島區“7·28”青島涵碧樓酒店建筑工地一般高處墜落事故調查報告

2014年7月28日,青島涵碧樓酒店(位于黃島區薛家島辦事處張屯嘴環島路南側)建筑工地發生一起高處墜落事故,造成 1人死亡、1人受傷,直接經濟損失約220萬元。
        事故發生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》(青黃政發[2013]63號)文件要求,區安全監管局牽頭成立了由區監察局、開發區公安分局、區總工會、區城建局和薛家島街道辦事處有關人員參加的事故調查組,并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。
        調查組按照“四不放過”和依法依規、實事求是、科學嚴謹、注重實效的原則,認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式,查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況。認定了事故性質和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現將有關情況報告如下:
        一、工程概況及事故發生單位基本情況
        (一)工程概況:
        青島涵碧樓酒店項目由臺灣鄉林集團青島鼎林置業有限公司(以下簡稱鼎林置業公司)投資興建,項目總投資2億美元,該酒店位于黃島區薛家島街道辦事處張屯嘴環島路南側,總占地面積 141498平方米,總建筑面積137134平方米。根據圖紙設計主樓分為ABCDEFGH 8個區域,客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5,事故發生在G區H4南側外腳手架。該項目于2013年2月破土動工,主體工程于2013年9月竣工,事發時工程正處在裝修階段。酒店主樓外墻為玻璃幕墻、石材幕墻、銅網幕墻結構。
        發生事故的腳手架位于主樓G區南側2-5樓外立面,高18米、長105米、腳手架底部坐落在2樓外挑陽臺上,為單排腳手架結構。
        (二)相關單位的基本情況
        1、鼎林置業公司,為中國臺灣知名上市公司-臺灣鄉林集團投資的海外公司,公司于2009年9月成立,注冊資本金2000萬美元,主要從事經營房產及酒店開發經營業務。
        2、青島石全石美建筑工程有限公司(以下簡稱石全石美公司)于2013年8月成立,注冊資本金50萬元人民幣,公司位于黃島區珠江路117號,主要從事建筑工程施工、室內外裝飾裝潢工程設計及施工等。
        3、唐貞華,山東天安腳手架工程有限公司青島地區業務經理,以天安公司名義承攬腳手架拆除工程,但未在腳手架拆除勞務合同上加蓋公司印章,只有其本人簽字。
        (三)工程發包及安全管理情況
        1、工程發包情況:2013年11月1日,鼎林置業公司將涵碧樓酒店項目的玻璃幕墻、石材幕墻、銅網幕墻所用腳手架搭建拆除工程發包給了石全石美公司,雙方簽訂了《承包合同》,搭建過程中,石全石美公司又將腳手架搭設拆除勞務發包給唐貞華,雙方簽訂了《勞務合同》。
        2、安全管理情況:鼎林置業公司、石全石美公司對唐貞華雇傭的唐貞和等腳手架拆除人員安全監管不到位,未對從業人員進行入場安全教育培訓,是典型的以包代管,包而不管行為。
        二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
        (一)事故的經過和救援情況
        2014年7月28日,唐貞華讓其堂哥唐貞和聯系工人到青島涵碧樓酒店拆除G區的外腳手架。當日,唐貞和又聯系了在青島市中韓街道勞務市場靠活的程善卿,由程善卿在勞務市場組織了明立平等7名無架子工操作證的農民工到青島涵碧樓酒店拆除腳手架。7時許,程善卿等人員趕到作業現場, 按照唐貞和的要求,程善卿安排明立平、寧洪勝、王世聰三人在G區北側拆腳手架,程善卿和劉艷江、劉同國、王春亭、任安東五人負責拆南側腳手架。安排妥當后,工人們就佩戴好安全帽、安全帶等防護用品到腳手架頂部自上向下依次拆除腳手架,他們先把拆卸下來的腳手架鋼管放在所拆除腳手架的下一層腳手架上,待上一層的腳手架拆除完成后,再聯系汽車吊把卸下來的鋼管吊至地面。9時許,在工人們從工地找來汽車吊準備吊卸鋼管時,吊裝人員發現腳手架頂部向外發生了位移,就趕緊停止了吊裝工作,由程善卿打電話把情況向唐貞和進行了報告,10時許。唐貞和對現場進行查看后(唐貞和未對腳手架采取加固措施),再次安排明立平、王世聰、寧洪勝回到G區北發生移位的腳手架上進行拆除作業。在王世聰、寧洪勝在腳手架上由南向北走動時,腳手架突然向外傾倒,明立平急忙跳到了五樓室內陽臺上,王世聰、寧洪勝隨腳手架一起墜落至地面,嚴重受傷。見此情況,現場人員趕緊撥打了“110、120”電話,“120”醫生到達現場后,對寧洪勝進行現場檢查,確認其已不治身亡,王世聰受傷被送往開發區第一人民醫院救治,無生命危險。
        (二)事故善后處置情況
        事故發生后,鼎林置業公司施工現場負責人按照規定將事故情況及時向政府有關部門進行了報告。接到報告后,區政府黨組成員劉元玉同志帶領安監、城建、開發區公安分局及薛家島街道辦事處的相關人員立即趕赴現場進行處置,按照程序做好現場保護、勘查和證據收集工作,并責成事故相關單位妥善安撫死者家屬,積極做好傷員救治工作。受害者家屬安撫、賠償等工作進展順利,至2014年8月10日,死者善后及賠償工作順利完成。受傷人員正在醫院康復治療之中。
        三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
        此次事故造成寧洪勝1人死亡,王世聰1人受傷,事故的直接經濟損失約220萬元人民幣。
        四、事故發生的原因和事故性質
        經勘驗事故現場、詢問有關證人及查閱有關資料,事故調查組對事故原因作如下分析:
        (一)事故發生的原因
        1、直接原因
        唐貞和在組織工人進行腳手架拆除作業時沒有按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》(JGJ130-2011)7.4關于“腳手架拆除應按專項方案施工,拆除前應做好下列準備工作:應全面檢查腳手架的扣件連接、連墻件、支撐體系等是否符合構造要求;應根據檢查結果補充完善施工腳手架專項方案中的拆除順序”的要求,認真檢查腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構造情況。在腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構造缺失且發生位移的情況下仍盲目組織工人進行腳手架拆除作業,致使事故發生。
        2、間接原因
        鼎林置業公司、石全石美公司、唐貞華等單位和人員對腳手架拆除人員的資質把關不嚴;未對拆除施工人員進行安全技術交底等安全教育培訓;對施工現場的監督檢查不到位,對施工隊伍出現作業人員無資質、拆除組織無方案的安全隱患沒有及時發現整改。
        (二)事故性質
        事故調查組認定該事故是由于施工單位安全主體責任不落實,施工人員違章操作而導致的一般生產安全責任事故。
        五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
        1、唐貞和,腳手架拆除作業組織人員,未制定拆除作業施工方案,進行腳手架拆除作業時沒有按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》(JGJ130-2011)7.4關于“腳手架拆除應按專項方案施工,拆除前應做好下列準備工作:應全面檢查腳手架的扣件連接、連墻件、支撐體系等是否符合構造要求;應根據檢查結果補充完善施工腳手架專項方案中的拆除順序”的要求,認真檢查腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構造情況。在腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構造缺失且發生移位的情況下仍盲目組織工人進行腳手架拆除作業,致使事故發生,對事故發生負有主要責任,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
        2、唐貞華,作為腳手架拆除勞務的承包人,沒有按照國家規定組織工人進行的規范的拆除作業,致使事故發生,對事故的負有重要責任,建議區城建局依據相關規定對其作出處理。
        3、石全石美公司,將腳手架搭建拆除工程發包給不具備施工資質和安全生產條件的個人唐貞華,且對施工現場的情況疏于管理,是典型的以包代管、包而不管的違法行為,對事故發生負有重要責任,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條的規定,建議由區安監局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(一)項的規定,對其處以罰款12萬元的行政處罰。
        4、鼎林置業公司,對承包單位石全石美公司具體施工組織情況監督檢查不到位,未對分包的隊伍進行統一協的調管理,其對事故的發生負有重要責任,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條的規定,建議由區安監局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(一)項的規定,對其處以罰款12萬元的行政處罰。
        六、防范和整改措施建議
        (一)嚴格落實企業安全生產主體責任
        鼎林置業公司要認真吸取事故教訓,盡快完善施工手續,督促各分包隊伍嚴格落實安全生產法律法規,清除不具備安全生產條件的施工隊伍,夯實安全生產工作基礎,避免類似事故的再次發生。
        石全石美公司要從此次事故中吸取教訓,完善公司的工程分包審查管理制度,嚴格審查分包隊伍的資質,對不具備安全條件施工隊伍堅決予以清除。同時,公司要強化安全的管理工作,完善的安全管理制度和操作規程,切實提高公司的安全管理水平。
        (二)嚴格落實“行業”監管責任
        區城建局要認真分析建筑領域的安全形勢,查找本部門在安全監管工作中存在不足和薄弱環節,適時開展安全生產檢查工作,堅決打擊安全生產違法行為,消除事故隱患,以防類似事故的再次發生。


        黃島區“7·28”青島涵碧樓酒店建筑工地
        一般高處墜落事故調查組
        2014年9月17日
 


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