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寧波萬里管道有限公司維修作業“5.27”一般高處墜落事故調查報告

2018年5月27日17時左右,寧波萬里管道有限公司(以下簡稱“萬里管道”)在寧波林林針織有限公司(以下簡稱“林林針織”)銷樣車間更換應急燈時,發生一起高處墜落事故,造成安裝工鄒為(男,29歲,身份證號碼43312719890119061X,湖南省永順縣西岐鄉瓦廠村場上組223號)死亡,直接經濟損失約160萬元。

接到事故報告后,根據區政府《關于印發北侖區生產安全事故報告和調查處理若干規定的通知》(侖政〔2012〕51號)的規定,由區安監局牽頭,會同區公安分局、總工會、監察委員會、新碶街道辦事處等有關部門人員及時組成事故調查組,對事故進行了現場勘查及調查取證,現將事故調查情況報告如下:

一、事故相關單位及合同簽訂情況

(一)事故相關單位

萬里管道成立于1993年04月14日,類型:有限責任公司,住所:北侖區春曉街道??诤勇?號,法定代表人:何國平,注冊資本:壹億貳仟捌佰萬元整,經營范圍:預制直埋式蒸汽保溫管及管件的制造;GB1級、GB2級、GC2級壓力管道的安裝;貨運;普通貨運;承裝(修、試)電力設施機械設備、磁材設備、電機、塑料制品、五金、模具的研發、制造、加工;自營或代理各類貨物和技術的進出口業務。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

林林針織成立于2006年09月12日,類型:有限責任公司,法定代表人:馬建榮,經營場所:寧波市北侖區莫干山路45號,經營范圍:各類服裝的生產、加工。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

(二)合同簽訂情況

2018年5月20日,林林針織因外商驗廠需要,同萬里管道簽訂《建筑工程承包合同書》。合同中約定由萬里管道承接林林針織1幢、2幢、3幢、G幢2樓的應急燈及安全指示燈更換工程,合同造價壹萬捌仟元整。工程期限至5月30,工程由項目經理樂祖輝招募長期合作人李建峰實施施工。

二、事故經過及救援情況

2018年5月26日,樂祖輝打電話告知李建峰,要求其組織工人盡快完成林林針織車間內應急燈和安全指示燈更換任務。26日晚,林林針織下班后,李建峰等人到林林針織倉庫領取應急燈和安全指示燈,并組織施工,加班至21時。

5月27日上午7時左右,李建峰帶鄒為等7名工人繼續實施安裝作業,其中李建峰和鄒為一組,負責更換銷樣車間(G幢2樓)燈具。李建峰首先檢查了車間內應急燈和安全指示燈的損壞情況,然后同鄒為一起將新的燈具及安裝工具搬運至車間內,并搭設好腳手架(高度1.7m)。12時左右,李建峰和鄒為開始進行銷樣車間應急燈更換作業,先由李建峰負責更換,鄒為輔助。17時左右,剩下最后一盞燈(二樓西側門上部),鄒為主動要求上腳手架安裝(更換過程中僅用到電鉆和螺絲,無需重新布置電線),李建峰看著鄒為安裝(相距約5米)。鄒為裝完后,告知李建峰“安裝完成”。隨后李建峰彎腰準備收拾工具時,聽到鄒為“啊”一聲從腳手架上翻落。李建峰起身看到鄒為后腦著地,右腳后腳跟扣在腳手架的斜杠上。李建峰馬上跑過去,將鄒為上半身托起,并喊了幾聲,發現他沒有反應,就立即打電話叫手下的工人撥打“120”。17時20分左右,“120”救護車趕到事故現場,將鄒為送往開發區醫院搶救。約18時30分,鄒為經醫院搶救無效死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

鄒為安全意識淡薄,未正確佩戴安全帽,且作業不慎,導致從腳手架上墜落,頭部著地造成死亡。

(二)間接原因

1.萬里管道施工組織安全管理混亂:一是施工組織隨意,未制定安全施工方案或措施,無作業安全操作規程;二是未有效落實施工項目現場安全檢查、隱患排查治理等管理措施,腳手架搭設不規范,未設置護欄;三是作業人員安全教育培訓不落實,未開展施工作業安全教育培訓;四是安全責任制不落實,公司未與工程施工人員簽訂安全生產責任書,未開展安全責任制落實情況考核工作。

2.林林針織未有效督促萬里管道制定安全施工方案或措施,安全檢查、督促不到位。

四、事故性質

根據對事故原因分析,該事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

(一)鄒為未正確佩戴安全帽,在腳手架上作業不慎墜落致死,對事故發生負有直接責任,鑒于在事故中死亡,免于追究。

(二)萬里管道施工組織安全管理混亂,現場安全管理不到位,未制定安全施工方案或措施,未督促從業人員正確佩戴安全帽,員工安全教育培訓不落實,對事故發生負有主要管理責任,建議由安監部門給予行政處罰。

(三)萬里管道主要負責人何國平未建立健全本單位安全生產責任制,無作業安全操作規程,未組織開展施工作業人員的教育培訓工作,對事故發生負有主要領導責任,建議由安監部門給予行政處罰。

(四)項目經理樂祖輝隨意組織人員施工,現場安全管理不力,建議由公司按規定予以處理。

(五)林林針織對施工項目安全檢查、督促不到位,建議由新碶街道辦事處責令改正。

六、事故防范措施意見

(一)萬里管道要深刻吸取事故教訓,認真落實整改。要嚴格按照法律法規要求,依法規范各項施工組織,嚴格落實施工人員安全教育培訓、安全生產責任制等制度,加強施工項目的現場安全管理,組織制定安全施工方案或措施及作業安全操作規程,督促從業人員按照規定正確使用、佩戴勞動防護用品,落實安全防范措施;腳手架等施工器械必須按規范搭設,特種作業必須取得相應資質;要切實教育督促員工嚴格執行安全施工措施或安全操作規程;要建立并落實隱患排查治理制度,及時發現并消除事故隱患,確保生產作業安全,嚴防類似事故發生。

(二)林林針織要認真吸取事故教訓,認真落實整改。要切實加強對外包項目的安全生產統一協調、管理,督促工程施工單位制定安全施工方案,加強現場安全管理,嚴格落實各項安全防護措施,確保施工作業安全。

(三)新碶街道辦事處要認真吸取事故教訓,加強對所轄生產經營單位的安全監督管理,督促生產經營單位切實落實安全生產主體責任,做好對相關外包項目的安全監督管理,督促落實員工安全培訓教育和隱患排查治理等措施,切實加強作業現場安全管理,確保生產安全。


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